Nuove modalità per valutare il livello della cresta ossea nell’implantologia dentale

L’implantologia oggi è una procedura ormai consolidata e alla portata della stragrande maggioranza degli odontoiatri. Questo però ha portato anche ad una crescita esponenziale delle infezioni ai tessuti che supportano l’impianto stesso. I dati delle perimplantiti sono in crescita ma le stime non sono attendibili per la difficoltà in alcuni casi di diagnosticarle, a meno di casi eclatanti.

Questo articolo presenta un approccio tridimensionale per la valutazione del livello di osso intorno agli impianti a supporto delle classiche radiografie endorali. Questo metodo enfatizza l’importanza della valutazione dell’osso buccale nel tempo a 360° intorno agli impianti piuttosto che usare solo il classico approccio radiografico a livello interprossimale. Questo nuovo approccio viene anche denominato Horizontal Bone Sounding in lingua anglosassone.

Si riporta una serie di casi approcciati con la tecnica del sondaggio osseo orizzontale, buccalmente agli impianti.

L’entità del sondaggio viene trasferito sui modelli di lavoro esternamente alla gengiva e comparato con la posizione della testa dell’analogo dell’impianto e valutati gli spessori ossei, cruciali per i settori anteriori.

Tale tecnica permette di valutare tutto il perimetro perimplantare e può essere usata come approccio sistematico per i controlli a distanza di anni. Inoltre essendo sistematica può essere usata per standardizzare i protocolli clinici per studi multicentrici.

La tecnica non è invasiva se comparata con le radiografie tridimensionali per valutare il riassorbimento osseo buccale.

Oggi più che in passato l’odontoiatria implantare si pone come una procedura routinaria e altamente predicibile.

Le applicazioni cliniche e le attuali esigenze dei pazienti e dei clinici si stanno focalizzando soprattutto sulla predicibilità e la stabilità del risultato a lungo termine in particolare per i settori anteriori. Per assicurare i risultati a lungo termine vanno considerati i livelli dei tessuti duri e molli prima della terapia implantare. Tra i tanti risultati da ottenere al fine di rassicurare un ottimo livello di stabilità nel tempo è quello di ottenere il giusto quantitativo di tessuti molli cheratinizzati attorno agli impianti.

I tessuti molli infatti hanno dimostrato essere tra i fattori chiave nel mantenimento a lungo termine, dimostrando una migliore difesa nei confronti della colonizzazione batterica, concretizzabile nelle perimplantiti.

In forza a tale argomentazione alcuni studi condotti dal prof. Tiziano Testori hanno dimostrato come impianti laser-microgrooved presentassero una significativa riduzione di perdita di attacco con conseguente perimplantiti rispetto agli impianti sprovvisti di tale trattamento.

Altro fattore da non sottovalutare e di estrema importanza per assicurare la stabilità dei risultati è il rimodellamento osseo nel tempo che inizia proprio con l’esposizione dell’impianto nel cavo orale all’atto della scopertura o all’inserimento se non sommerso.

L’accoppiamento dell’impianto al moncone protesico sembra essere uno dei fattori principali del riassorbimento osseo post trattamento. L’inevitabile “microgap” sembra giocare un ruolo chiave nel processo di riassorbimento, oltre il classico riassorbimento atteso ad opera del ripristino della ampiezza biologica.

Un argomento affrontato soprattutto nell’ultima decade per limitare il riassorbimento osseo è il Platform Switching (PS), cioè la procedura che prevede un accoppiamento con larghezza ridotta da parte del moncone protesico rispetto all’ampiezza della testa dell’impianto. Tale procedura sembra aver dato ormai ottime risposte in termini di mantenimento a lungo termine dell’osso perimplantare.

L’intenzione di tale procedura è quella di allontanare il tessuto molle dalla connessione dente-impianto, identificato anche come “infiltrato infiammatorio”, principale indiziato nel processo di riassorbimento osseo configurandosi con il classico cono di riassorbimento osseo, evitando infatti al minimo questo fenomeno di rimodellamento osseo considerato fisiologico. La letteratura internazionale si è già “espressa” positivamente a favore della procedura denominata Platform Swithing come valida opzione che sottende tale allontanamento e quindi alla preservazione dell’osso crestale.

Sappiamo come le radiografie bidimensionali non riescano a fornirci una visione reale delle condizioni ossee attorno agli impianti, menché meno intorno agli impianti intercalati tra i denti naturali per effetto delle papille interprossimali sostenute dall’attacco parodontale delle radici naturali limitrofe.

E’ l’aspetto buccale a destare i sospetti maggiori prima e dopo l’inserimento implantare.

Su quest’ultima porzione coronale di osso all’altezza della testa dell’impianto, specialmente se trattasi di un’area estetica, la letteratura continua a proporre una molteplicità di tecniche chirurgiche e biomateriali con o senza l’inserimento di membrane, nel tentativo di limitare al massimo tale riassorbimento con inevitabili ripercussioni estetiche, talvolta devastanti.

Lo scopo di questo articolo è presentare una nuova tecnica denominata“sondaggio osseo orizzontale” (Horizontal Bone Sounding o HBS) per visualizzare il livello di osso intorno agli impianti senza eseguire radiogrammi in 3D nel tempo, ma anche senza interferire con l’apparato gengivale laddove presente un sistema Laser-Lok o Platform Switching.

Le immagini endorali dopo 6 mesi dal trattamento e ad 8 anni dalla conclusione. Si possono evidenziare solo gli spazi ossei interprossimali con la presenza dei denti contigui. Non è possibile identificare in fatti il livello osseo buccale.

Il metodo evidenzia con i contrasti evidenzia radiograficamente l’altezza della papilla ossea ma anche il gap estetico da colmare. In aree estetiche assume un valore altissimo per la gestione protesica.

Il disegno mostrato evidenzia la tecnica del sondaggio osseo orizzontale attraverso i tessuti molli a vari livelli di profondità implantare. L’originalità del metodo è riscontrabile soprattutto nel modus per monitorare il mantenimento a lungo termine.

Dopo il periodo di guarigione viene effettuata l’impronta attraverso i copings implantari per la realizzazione dei restauri.

In questa fase è importante misurare l’altezza del tessuto molle peri implantare, dalla testa dell’impianto al margine gengivale libero, e riportala esternamente sulla gengiva per identificare la posizione dell’impianto da una visione esterna. In questo punto potrà essere sondato orizzontalmente l’osso buccale attraverso la gengiva fino all’impianto e verificare la presenza dell’osso buccale senza interferire con i tessuti molli sopracrestali soprattutto se in presenza di attacco gengivale in sistemi come i Laser-Lok e senza interferenze anatomiche da parte delle protesi come per il classico sondaggio verticale. Inoltre in presenza del Platform Switching il sondaggio verticale è ulteriormente ostacolato dal tessuto sovrapposto alla piattaforma implantare

Una misura verticale dei tessuti molli dalla testa dell’impianto al margine gengivale coronale. Il marker esterno evidenzia la posizione della testa dell’impianto per il sondaggio osseo orizzontale, ma può essere sondato anche più coronale laddove si fosse posizionato l’impianto sotto crestale.

Le immagini evidenziano come il gesso rappresenti il tessuto che ricopre l’impianto sia orizzontalmente che verticalmente mentre l’immagine del sondaggio orizzontale riportata sul modellino evidenzia quanto tessuto osseo circonda l’impianto e fino a che livello. Il sondaggio può essere ripetuto negli anni annotando il sondaggio iniziale e seguire l’evoluzione a lungo termine.

L’immagine clinica e radiografica mostra la stabilità dei tessuti dopo 7 anni con l’osso che ricopra per intero la superficie implantare conservando lo spazio per i tessuti molli sulla piattaforma orizzontale.

Nonostante il largo interesse verso il fenomeno Platform Switching da parte della letteratura scientifica, quest’ultima ancora deve chiarire i limiti, o le opportunità, del livello di approfondimento implantare subcrestale, proprio in considerazione dell’effetto contrastante il riassorbimento osseo da parte del PS.

Gli autori Myron Nevins e Testori in un lavoro prospettico pubblicato nel 2017, seppur limitato alla visione radiografica bidimensionale, hanno ribadito come l’unione del concetto Platform Swithcing ad impianti laserizzati con microcanali possa limitare il riassorbimento osseo interimplantare anche a distanze tra loro inferiori a 3mm.

In un recente lavoro del 2018 pubblicato su Periodontology 2000, Testori e coll. hanno ridefinito le linee guida per il posizionamento implantare in area estetiche, ritenuto critico per il successo a lungo termine. Nello stesso lavoro Testori fa riferimento al design protesico in uscita dal tragitto trasmucoso, evidenziando come anche questo spazio fisico debba essere gestito con un approccio rivisitato e contemporaneo per assicurare il maggior quantitativo di tessuto molle a discapito di quello protesico, ritenuto un ottimo contribuente per la stabilità a lungo termine.

L’HBS a tal proposito può rappresentare una valida opportunità per identificare la topografia intorno a tutto l’impianto nel tempo, ed attestare al tempo stesso l’impatto protesico su tale stabilità.

Riferendosi alle linee guide citate da Testori l’immagine si riferisce proprio all’inserimento sottocrestale degli impianti e l’effetto sul riassorbimento osseo.  Visione pre operativa dell’impianto post estrattivo immediato inserito 2 mm sotto cresta, e a 1 anno di distanza in cui è evidente il rimodellamento positivo coronale all’impianto preservando l’osso coronale.

Le immagini riportano la misurazione del tessuto sopra crestale e il sondaggio osseo orizzontale a vari livelli rispetto alla testa dell’impianto. Inoltre applicando un materiale radio opaco sul margine gengivale festonato di fatto possiamo evidenziare l’entità del tessuto sopra crestale direttamente in radiografia. In alcune aree come queste riportate sarebbe difficoltoso effettuare il classico sondaggio.

Qui sono riportati vari livelli clinici di sondaggio orizzontale che vengono riportati sul modello e verificati gli spessori dei tessuti. Esternamente alla gengiva le immagini rispecchiano la posizione dell’impianto e i punti dove è avvenuto il sondaggio clinico orizzontale. Nella sezione i tessuti molli sono evidenziati in rosso mentre il contorno dell’osso intorno all’impianto è descritto in nero a matita. Nel caso specifico si apprezza una notevole quantità di osso intorno all’impianto sia in altezza che in senso buccale. La protesi presenta il “double switching” con la piattaforma protesica ridotta da 6 a 4mm rispetto alla base dell’impianto.

Sondaggio clinico orizzontale a distanza di 3 anni. I tre livelli mostrano tutti sondaggi orizzontali di 1mm. Questo certifica la stabilità dei risultati a distanza in termini di presenza di spessori ossei intorno all’impianto sia in senso verticale buccale.

Questo nuovo modo rapido non invasivo permette di mappare la topografia ossea intorno agli impianti sistematicamente, altrimenti comparabile solo con le indagini strumentali ed invasive delle Rx CBCT presentando comunque spesso artefatti soprattutto in creste sottili.

Analisi comparative tra la tecnica presentata denominata “sondaggio osseo orizzantale” e la rilevazione mediante CBCT Scan potranno essere oggetto di ulteriori studi.

Ulteriori informazioni sull’utilizzo di tecnologie avanzate nell’implantologia dentale

Articolo realizzato da: Dott. Piero Simeone, Prof. Tiziano Testori